自殺防治守門人種子講師訓練認證課程』


  

自殺防治守門人種子講師訓練認證課程
報名表單


姓     名

 

身分證字號

 

出生日期

民國   年  月  日

學     歷

大學/學院
高中(職)/專科

  研究所
學系

畢 / 肄 業

聯繫電話

(公)(   )
(宅)(   )

手    機

 

服務單位

 

工作職稱

 

通訊地址

(永久) □□□
(現址) □同上,其他:□□□

E-MAIL

 

相關工作資歷

  年 月

目前工作資歷

  年 月

參加場次

□99年12月1日(三)  □99年12月4日(六)

午    餐

□葷   □素

專業證照

□無 □有,類別:

取得日期

 

備註:

  1. 報名表若不敷使用請自行增印。
  2. 報名期限:99年11月22日,請於11月22日前以郵件或傳真回覆,並請來電確認,郵件回覆信箱pjanshan@health.gov.tw,傳真:23212731,電話:23212730轉50,聯絡人:蔡佩真。
  3. 課程地點:臺北市政府自殺防治中心4樓會議室(臺北市中正區金山南路一段5號—板南線忠孝新生站2號出口)。